Il rapporto tra terapie ormonali sostitutive (TOS) in menopausa e rischio di sviluppare alcune forme tumorali è ormai da decenni un argomento piuttosto dibattuto.

Cos’è la terapia ormonale sostitutiva in menopausa ?
È la somministrazione di ormoni (estrogeni e/o progestinici e talvolta androgeni) al fine di colmare il deficit degli stessi derivante dalla naturale sospensione dell’attività endocrina ovarica che coincide con l’entrata in menopausa. Ripristinare l’equilibrio ormonale presente prima della menopausa può attenuare i sintomi della stessa (es. vampate di calore, sudorazioni, secchezza vaginale, ansia, irritabilità), e -se protratto per un tempo sufficientemente lungo- proteggere la donna dall’aumentato rischio osteoporotico.

In base alle informazioni bibliografiche raccolte, derivate dalla letteratura scientifica più accreditata, possiamo partire da alcuni punti fissi:

• La terapia ormonale sostitutiva combinata (sommistrazione congiunta di estrogeni e progestinici), assunta dopo la menopausa per alleviarne i disturbi, aumenta il rischio di sviluppare un tumore al seno e può nasconderne la diagnosi. Il rischio è proporzionale alla durata del trattamento.
• La terapia ormonale sostitutiva a base di soli estrogeni, assunta dopo la menopausa per alleviarne i disturbi, NON aumenta in maniera importante il rischio di sviluppare un tumore al seno. Tuttavia, eleva significativamente il rischio di iperplasia endometriale, che potrebbe essere precorittrice del cancro all’endometrio uterino.

Di conseguenza:

• nelle donne precedentemente sottoposte ad isterectomia (intervento di asportazione chirurgica dell’utero), la terapia ormonale sostitutiva si effettua in genere con soli estrogeni; in questa specifica circostanza la TOS sembra addirittura esplicare un effetto protettivo nei confronti del cancro al seno;
• sebbene nelle donne con utero intatto la terapia ormonale sostitutiva con soli estrogeni NON aumenti significativamente l’incidenza di neoplasie alla mammella, in genere si preferisce associare un progestinico (naturale o sintetico) per prevenire la comparsa di tumore all’endometrio; purtroppo tale combinazione aumenta il rischio di cancro alla mammella.
• Dopo molti anni di utilizzo della terapia ormonale sostitutiva potrebbe aumentare il rischio di cancro all’ovaio; si tratta comunque di un’eventualità abbastanza remota, non confermata da tutti gli studi epidemiologici.
• L’associazione estrogeni-progestinici sembra avere un ruolo protettivo nello sviluppo del cancro al colon, mentre l’effetto non sembrerebbe sussistere qualora vengano somministrati i soli estrogeni.
• Per tutte le TOS, il rischio aggiuntivo di carcinoma mammario diventa evidente entro qualche mese dall’inizio della terapia, aumenta con la durata dell’assunzione, ma sembra tornare al rischio della popolazione generale entro 3-5 anni dopo la sospensione

Si può concludere riportando ulteriori punti fermi, secondo i quali:

• Per il trattamento dei sintomi della post-menopausa, la TOS deve essere iniziata solo in presenza di sintomi che influenzano negativamente la qualità della vita.
• La terapia ormonale sostitutiva in menopausa è controindicata in presenza attuale, pregressa o sospetta di:un tumore maligno del seno, un altro tumore maligno la cui crescita è sensibile agli estrogeni, ad esempio all’endometrio (mucosa dell’utero) o alle ovaie;
• I rischi ed i benefici della terapia ormonale sostitutiva devono sempre essere attentamente soppesati, tenendo anche in considerazione l’insorgenza di rischi con il procedere della terapia. Gli estrogeni con o senza progestinici devono essere prescritti alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile, compatibilmente con gli scopi del trattamento ed i rischi individuali. La TOS deve essere continuata solo fino a quando i benefici superano i rischi.
• Prima di iniziare la terapia il medico curante dovrebbe effettuare un’accurata anamnesi della paziente (raccolta di informazioni sulla storia medica personale e familiare). Il medico, inoltre, dovrebbe sottoporre la paziente ad un controllo del seno e/o pelvico (basso ventre) e ad una visita ginecologica.
• Una volta che la terapia è iniziata, andranno comunque effettuati controlli medici periodici (almeno ogni anno) per una accurata valutazione dei rischi e dei benefici in relazione al proseguimento della terapia.
• Sottoporsi a screening mammografico e ad esame citologico vaginale (PAP test) ad intervalli regolari.

In conclusione, se condotta nel rispetto delle regole sopra-riportate, sotto la supervisione di un medico preparato, la terapia ormonale sostitutiva si associa ad un aumentato rischio di alcune neoplasie, come il cancro alla mammella; tuttavia tale rischio appare abbastanza contenuto.
Ad esempio, per quanto riguarda il cancro alla mammella, tale rischio è simile o addirittura inferiore a quello correlato ad altri fattori, come la familiarità per la patologia, la menopausa tardiva ed il menarca precoce, la nulliparità, la gravidanza tardiva (> 35 anni), l’obesità ed il sovrapeso.

Dott.ssa Lorella Fioriti
Specialista in Radiodiagnostica, Ecografia, Mammografia Digitale Diretta

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