STATO DELL’ARTE E NUOVI ORIZZONTI DELL’ECMO A TERNI

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S.S.D. CARDIOANESTESIA – A. O. TERNI

Che cos’è l’ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxigenation)?

L’ECMO è una procedura di circolazione extracorporea cui si ricorre come supporto nei soggetti con  grave insufficienza cardiaca o respiratoria.
Grazie all’ECMO è possibile affidare temporaneamente le funzioni di cuore e polmoni ad un macchinario esterno e intervenire con un trattamento medico sul paziente. Da quanto detto si comprende come l’ECMO non rappresenti una metodica curativa verso la patologia che ha causato la grave compromissione respiratoria e/o cardiaca, ma sia invece una tecnica “ponte” per sostenere le funzioni vitali in attesa che altre terapie possano agire.

Il sistema ECMO è fondamentalmente composto da una pompa centrifuga che genera il flusso sanguigno (“Cuore artificiale”), una membrana ossigenatrice, dove avviene lo scambio tra ossigeno e anidride carbonica (“Polmone artificiale”), linee di drenaggio e reinfusione, un riscaldatore di sangue ed una unità di controllo centrale. La tecnica di circolazione extracorporea viene effettuata mediante il posizionamento al paziente di cannule in vene centrali (solitamente giugulare interna o femorale) e in arteria (arteria femorale e/o ascellare). 

Il circuito, tramite la pompa collegata al paziente con cannule e linee di drenaggio e reinfusione, preleva sangue non ossigenato da un vaso venoso di grosso calibro, tramite il “polmone artificiale” il sangue subisce un processo di ossigenazione con rimozione di anidride carbonica e viene reimmesso in circolo nell’organismo.

La reinfusione nel paziente del sangue ossigenato può avvenire sia nel circolo venoso (ECMO veno-venoso), se il paziente necessita solo di assistenza alla funzione respiratoria, o attraverso una arteria (ECMO veno-arterioso), se il paziente necessita anche di supporto alla funzione cardiaca, potendosi configurare così – pur esistendone altre due fondamentali tipologie di ECMO. 

Se il concetto di base è molto semplice, tramite la pompa si preleva sangue non ossigenato da una grossa vena, nella membrana lo si ossigena, si elimina l’anidride carbonica e lo si riperfonde ossigenato al paziente, la gestione di tale circuito risulta essere molto complessa. Può essere attuata in qualsiasi terapia intensiva che veda la presenza di personale altamente specializzato e adeguatamente addestrato all’utilizzo di tale metodica.

Quando si utilizza l’ECMO? 

L’ECMO è una tecnica altamente invasiva, associata ad una mortalità estremamente elevata, pari al 50%; pertanto viene presa in considerazione dopo il fallimento delle convenzionali terapie massimali attuate almeno 6 ore in pazienti con rischio di morte superiore almeno al 50%, con ideale indicazione quando questo superi l’80%.

ECMO veno-venoso: in caso di grave insufficienza respiratoria determinata da polmonite severa virale (Covid-19, H1N…), batterica (Legionella, Klebsiella…), ARDS (Sindrome da distress respiratorio), contusioni polmonari, inalazioni di fumi, in attesa di trapianto polmonare.

ECMO veno-arterioso: shock cardiogeno, infarto del miocardio, miocarditi, insufficienza cardiaca post intervento cardiochirurgico (postcardiotomico), embolia polmonare massiva, sepsi con importante insufficienza cardiocircolatoria, ponte al trapianto.

Gestione del paziente in ECMO.

Come precedentemente accennato la gestione del paziente è affidata ad una équipe medico infermieristica altamente specializzata. Oltre il Cardioanestesista e l’infermiere di Terapia Intensiva, sono coinvolti in tale trattamento il cardiochirurgo, il tecnico di perfusione cardiovascolare, il cardiologo, configurando nell’insieme un ECMO TEAM.

La complessità del trattamento è determinata sia dalle gravi condizioni cliniche in cui versa il paziente, sia dalla prevenzione e gestione delle possibili complicanze correlate alla metodica. Una delle complicanze più frequenti e più temibili è il sanguinamento legato alla necessaria anticoagulazione del sangue nel sistema ECMO paziente. 

Non meno importanti sono le complicanze trombotiche, ischemiche, emolitiche e meccaniche legate all’utilizzo della macchina e delle linee di drenaggio e di reinfusione. 

La nostra esperienza. 

Il trattamento del paziente in ECMO, presso l’Azienda Ospedaliera di Terni, è sotto la gestione del S.S.D. di Cardioanestesia diretta dal Dott. F. A. Ferilli. Il nostro punto di riferimento è l’ELSO, organizzazione europea a sostegno degli operatori coinvolti nella circolazione extracorporea.

Dal 2015 ad oggi sono stati trattati 38 pazienti in ECMO:

26 ECMO veno-arteriosi (19 post intervento cardiochirurgico, 3 per miocardite, 4 post infarto del miocardio)

12 ECMO veno-venosi (1 post covid-19, 3 per ARDS da H1N1, 1 per ARDS da varicella, 4 per ARDS da Legionella, 2 per ARDS da polmonite batterica)

Dal 2021, nei casi di pazienti in ECMO v-a post intervento cardiochirurgico, ci si è avvalsi di un doppio sistema di assistenza meccanica cardiaca; ECMO più IMPELLA con un più efficace e rapido ripristino della funzionalità cardiaca del paziente. 

Il tasso di sopravvivenza nei casi di ECMO v-a è circa del 48%, in linea con i risultati nazionali. Per quanto riguarda l’ECMO v-v il tasso di sopravvivenza è  circa il 70% lievemente migliore rispetto ai dati nazionali.

Obiettivo futuro è l’utilizzo dell’ECMO per la perfusione regionale normotermica nei casi di prelievo di organi da donatore in arresto cardiaco controllato (cDCD) e non (uDCD).  

Un ringraziamento alla Direzione Aziendale per il supporto fornitoci e al personale medico ed infermieristico della TIPO per la dedizione e l’impegno profusi. 

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Dott. Fabrizio Armando Ferilli Direttore f.f. Dipartimento Cardio Toraco Vascolare dell A.O Santa Maria di Terni

S.S.D CARDIOANESTESIA
Responsabile
Dott. Fabrizio Armando Ferilli
Personale medico
Dott. Sandro Morelli,
Dott. Francesco Gentili,
Dott.ssa Laura Bruni,
Dott.ssa Nicoletta Nicolai,
Dott.ssa Roberta Lucaroni,
Dott. Stefano Pelloni,
Dott.ssa Giulia Catanzani,
Dott. Claudio Fiorelli.
Personale infermieristico
Iolangela Cattin Cosso (Coordinatrice), Natascia Barcherini Proietti,
Pierluigi Orsini, Loredana D’alessio, Daniela Qualano, Angelo Micucci, Patrizia Grugnetti, Cristina Petriachi, Salvatore Fantino, Andrea Di Antonio, Moretti Ilaria, Rosati Marta,
Bastoni Andrea, Roberto Merendoni, Paolo De Gasperis.

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